烟台港城中学教师心理健康调查问卷

个人基本资料 l、性别 [单选题] * ○男 ○女

2、您的姓名： [填空题] *

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3、您的出生年月： [填空题] * _________________________________

4、您的学历： [填空题] *

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5、您的职称： [填空题] *

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6、您目前的职位： [单选题] * ○A、普通教师

○B、年级组长或教研组长 ○C、其他

7、您目前是否担任班主任： [单选题] * ○担任 ○不担任

8、您所任教的学科 [填空题] * _________________________________

9、您所任教的年级 [填空题] *

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指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。

1.头痛。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

2.神经过敏，心中不踏实。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

4.头昏或昏倒。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

5.对异性的兴趣减退。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

6.对旁人责备求全 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

7.感到别人能控制您的思想。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

8.责怪别人制造麻烦。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

9.忘记性大。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。○1 ○2 ○3 ○4 ○5

11.容易烦恼和激动。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4

单选题] * [ ○5

12.胸痛。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

13.害怕空旷的场所或街道。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

14.感到自己的精力下降，活动减慢。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

15.想结束自己的生命。 [单选题] * ○1 ○2 ○3

○4 ○5

16.听到旁人听不到的声音。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

17.发抖。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

18.感到大多数人都不可信任。○1 ○2 ○3 ○4 ○5

19.胃口不好。 [单选题] * ○1 ○2

单选题] * [ ○3 ○4 ○5

20.容易哭泣 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

21.同异性相处时感到害羞不自在。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

23.无缘无故地突然感到害怕。 [单选题] * ○1

○2 ○3 ○4 ○5

24.自己不能控制地大发脾气。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

25.怕单独出门。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

26.经常责怪自己。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

27.腰痛。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

28.感到难以完成任务。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

29.感到孤独 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

30.感到苦闷。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

31.过分担忧。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

32.对事物不感兴趣。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

33.感到害怕。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

34.您的感情容易受到伤害。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

35.旁人能知道您的私下想法。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

36.感到别人不理解您、不同情您。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

37.感到人们对您不友好，不喜欢您。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

38.做事必须做得很慢以保证做得正确。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

39.心跳得很厉害。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

40.恶心或胃部不舒服。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

41.感到比不上他人。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

42.肌肉酸痛。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

43.感到有人在监视您、谈论您。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

44.难以入睡。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

45.做事必须反复检查。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

46.难以作出决定。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。单选题] * [

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

48.呼吸有困难。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

49.一阵阵发冷或发热。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。○1 ○2 ○3 ○4 ○5

51.脑子变空了。 [单选题] *

单选题] * [ ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

52.身体发麻或刺痛。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

53.喉咙有梗塞感。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

54.感到前途没有希望。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

55.不能集中注意。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

56.感到身体的某一部分软弱无力。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

57.感到紧张或容易紧张。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

58.感到手或脚发重。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

59.想到死亡的事。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

60.吃得太多。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

61.当别人看着您或谈论您时感到不自在。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

62.有一些不属于您自己的想法。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

63.有想打人或伤害他人的冲动。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

64.醒得太早。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

66.睡得不稳不深。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

67.有想摔坏或破坏东西的冲动。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

68.有一些别人没有的想法或念头。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

69.感到对别人神经过敏。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

71.感到任何事情都很困难。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

72.一阵阵恐惧或惊恐。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

73.感到在公共场合吃东西很不舒服。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

74.经常与人争论。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

75.单独一个人时神经很紧张。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

77.即使和别人在一起也感到孤单。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

78.感到坐立不安心神不定。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

79.感到自己没有什么价值。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。○1 ○2 ○3 ○4 ○5

81.大叫或摔东西。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

82.害怕会在公共场合昏倒。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

83.感到别人想占您的便宜。 [单选题] *

单选题] * [ ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

84.为一些有关性的想法而很苦恼。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

86.感到要很快把事情做完。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

87.感到自己的身体有严重问题。 [单选题] *

○1 ○2 ○3 ○4 ○5

88.从未感到和其他人很亲近。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

89.感到自己有罪。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5

90.感到自己的脑子有毛病。 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5